沈宇清医生的科普号

妊娠期糖尿病注意事项 1.妊娠期糖尿病为什么要治疗呢？ （1）孕妇：并发妊娠糖尿病的孕妇，发生妊娠高血压、先 兆子痫 、剖宫产以及相关潜在的并发症的风险增高；最重要的是并发妊娠糖尿病的女性之后发展为糖尿病的风险是增加的。据预测，美国（低发病种族）妊娠糖尿病患者妊娠后 22 ~ 28 年中高达 50% 将发展为糖尿病。 种族（汉族是高发病种族）及肥胖的发生率可能会影响其发展为 T2DM 的进程。 （2）胎儿：妊娠糖尿病孕妇其胎儿发生巨大儿、新生儿低血糖、高胆红素血症、手术分娩、肩难产以及产伤的风险显著增高。 2.妊娠期糖尿病治疗获益有哪些？ （1）孕妇 妊娠期孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群。 美国糖尿病预防项目(Diabetes Prevention Program， DPP)的一项研究结果显示，通过改变生活方式和 药物治疗可以使有GDM史的妇女发生糖尿病的比 例减少50%以上。 （2）胎儿 已有证据显示，妊娠糖尿病治疗显著降低了胎儿各种严重并发症(包括围 产儿死亡、肩难产、产伤、骨折和神经麻痹)联合 终点的发生率；治疗也降低了大于胎龄儿的发生率、 出生体重大于 4000 g 的婴儿比例、先兆子痫的发 生率及新生儿脂肪量。妊娠糖尿病孕妇治疗 后，其剖宫产、肩难产及妊娠高血压发生率均显著 降低。 3.胰岛素会依赖么？胰岛素对胎儿有影响吗？ 胰岛素不会通过胎盘屏障，并可以获得严格的代谢控制。胰岛素类似物， 包括赖脯胰岛素和天冬胰岛素，已经用于孕妇，且不会通过胎盘屏障。 产后若妊娠期糖尿病孕妇血糖恢复正常，不必使用胰岛素；若妊娠期糖尿病孕妇仅有空腹血糖升高或糖耐量异常，可给予二甲双胍等口服药物治疗。 4.妊娠期糖尿病患者随访应该注意什么？ 随诊时建议患者携带孕周、身高、体重情况，每周记录1-2天血糖譜（每天四次血糖或七次血糖监测）、记录饮食情况及量。血糖控制目标空腹小于5.3mmol/l，餐后一小时小于7.8mmol/l，餐后二小时小于6.7mmol/l。 每月复查血糖、血脂、肝功（蛋白质代谢）、血酮体等 营养评估 应联合营养科进行；产科情况应由产科进行评估。 5.产后糖尿病会消失吗？ 大多数患者在胎儿娩出后，妊娠糖尿病会消失。但是大约三分之一左右的妊娠期糖尿病在产后仍旧会保持糖尿病状态或者糖耐量异常。 要明确是否产后还存在糖尿病，需要在分娩后6——12周进行口服葡萄糖耐量试验重新评估。 妊娠期糖尿病是2型糖尿病的高危因素，产后血糖即使恢复正常，仍然建议妊娠糖尿病妇女至少每三年检测一次血糖。

十月怀胎，一朝分娩。很多准妈妈为了剖腹产切口的选择而纠结万分。到底是横切口好还是竖切口好呢？ 横切口和竖切口其实是各有利弊的。希望朋友们因为懂得，所以选择。横切口优点：1、美观，可被内裤遮挡。2、疼痛感轻，能更早下床活动。因为位置低的缘故。3、符合皮肤纹理走行，更容易愈合。横切口缺点：1、损伤大。因为皮肤和皮下组织、前鞘虽然是横切的，但要把前鞘整个与腹直肌游离，损伤大，出血多。2、易损伤腹壁下浅静脉和皮神经。有的人术后半年会有腹部皮肤麻木感。3、更容易形成盆腔内粘连。因为腹膜的切口与子宫的切口都是横行的，且相距很近。4、如果手术医生缝合时恢复组织关系不好术后容易疼痛很久。5、第二次剖腹产时损伤更大，出血更多，增加副损伤和出血机会。竖切口优点：1、符合腹部解剖关系，从皮肤到腹膜都是竖切，简单、快速、损伤小、出血少。2、术后恢复好，不容易出现腹部麻木和腹部疼痛。3、不容易形成盆腔粘连。4、第二次手术更容易，出血少，副损伤机会少。竖切口缺点：1、穿不了比基尼和低腰裤了。2、术后刀口疼痛感略强，但第二天就好了。那么，想听听李医生的建议吗？个人选择竖切口，因为我是实用主义者，更注重损伤小。每次术前都为患者讲解横切口和竖切口利弊以便患者选择。个人认为如果一个产科医生在不告知患者两种切口的利弊的情况下擅自为患者做横切口是不道德的。个人认为如果满肚子都是妊娠纹的话，无论哪种切口都是不美的。个人认为如果想生多个孩子的话还是选择竖切口更佳。爱你们，爱美又爱健康的美女们！推荐阅读：胎儿送给母亲的神秘礼物http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jidayiyuanchanke_1247601436.htm会阴侧切可怕吗？http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jidayiyuanchanke_1188254645.htm 剖腹产选时辰有用吗？http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jidayiyuanchanke_1247627479.htm 吉林大学第一医院产科可以无痛分娩 http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jidayiyuanchanke_1285185757.htm哪些孕妇适合做剖宫产http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jidayiyuanchanke_1671969154.htm

由于单独二胎政策的开放，很多第一胎剖宫产的孕妇都面临这方面的问题。 第一胎剖宫产，第二胎是顺产好还是剖宫产好呢？这个问题不能单纯靠一两句话来回答，这需要综合来分析。 首先，要看第一胎做手术的原因是什么，术后伤口的愈合情况，手术方式，手术到现在的时间间隔等。 其次，要看这一胎的大小，胎位，孕周，单胎/多胎等。 再次，你的既往孕产史，是否有成功的阴道分娩史。 另外，就是子宫疤痕的弹性。这点是关键，但又无法通过目前现有的方法来评估。所谓疤痕，就是由结缔组织(无弹性的)代替原来的子宫肌纤维(有弹性的) 通过以上这几方面要综合来评估能否阴道试产。 疤痕孑宫阴道试产发生子宫破裂的风险是0.5～1%，而且这样的破裂是无法预测的。一旦发生子宫破裂，对胎儿来说是致命的；而对产妇而言，则需要输血和进行子宫修补，甚至有时需要行子宫切除术。 故如果选择阴道试产的话，要充分做好接受子宫破裂风险及胎儿丢失的这种心理准备。 本文系卢锦娥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

怀胎十月，让胎儿自然产下本是一件最自然不过的事，然而，近几年，主动选择剖腹产的母亲正迅速增加。2010年世界卫生组织发布的报告显示，中国剖腹产率已达46.2%，超过了世卫组织“剖宫产率应控制在15%以下”的要求，中国已经成为剖腹产第一大国。 据资料显示，剖腹产并不是一种正常的分娩手段，它原本是产妇在自然分娩遇到不能克服的困难，威胁母亲和胎儿生命安全和健康时采取的一种补救措施，然而，现在它却成为一种常态化的分娩选择。 为什么越来越多的孕妇宁可承担手术并发症的风险也要选择剖腹产？剖腹产对母亲和孩子是否存在影响其一生的远期效应？剖腹产和自然分娩究竟哪一种保险系数更高？北京妇产医院产科专家王琪就这些问题做出了解答。 疑问：剖腹产比率为何越来越高？ 专家：技术、社会原因都有 作为在一线工作的一名产科大夫，王琪告诉记者，她也发觉近几年剖腹产数量异常增加。究其原因，她个人认为主要有技术层面和社会层面两方面的因素。 王琪指出，技术层面的因素是目前国内缺乏能帮助医生直观了解胎儿宫位状况的技术支持。“在国外，产科医生可以持续对胎儿的血氧饱和度、血气等进行监测，通过这些指征，医生能轻而易举地了解胎儿在母亲子宫内的状况直到出生。而目前国内对胎儿只有胎心监护，医生对胎儿在子宫内的情况了解不够充分。” 王琪说，国外的胎儿监测技术引进国内并不现实，因为这种监测技术需要付出较高的成本。“对一个胎儿做连续性血氧饱和度的监测，光一个探头就几百元，而北京市三甲医院生育保险自然分娩医疗费用定额支付标准只有1900元至2000元，高额的监测费用只能由孕妇自己来承担，而相当一部分孕妇是不具备这样的经济条件的。”王琪指出，技术层面的因素是导致剖腹产激增的一个主要因素。 从社会层面来看，王琪认为，虽然国家已放开部分独生子女生育政策，但大多数家庭还是偏向于“只生一个好”。“这样一来，整个家庭对这个即将出生的孩子的企盼程度和关注程度可想而知，对于在产房内外急于见到新生命诞生的产妇本人和家属来说，动辄长达十几个小时的分娩带来的焦虑和等待无疑是一种折磨，而剖腹产可以让这种等待和焦虑在很短的时间内终止。” 从医院角度来说，王琪表示，由于自然分娩存在一定的不可预知的风险，如前置血管、脐带脱垂、脐带在宫内过度挤压、扭转、打结，这些都是用现代技术无法提前发现的。 “一旦产程中出现这些意外，导致婴儿死亡，医生、院方和产妇家属就会陷入难以解决的医疗纠纷。这种结果自然是谁都不愿看到的。”王琪表示，如果产妇在自然分娩中出现意外，有可能要改为实施剖腹产，“实施这样的急症手术，国际上一般规定胎儿在宫内窘迫的时间必须限制在30分钟内，但目前大部分医院都不具备30分钟内就地实施这种急症手术的条件，有些医院的分娩室和手术室根本不在同一个楼层，转移、搬运病人就要耗费很多时间，还要有实施麻醉的时间。假如孕妇发生了脐带脱垂，这种紧急情况下，只要胎儿持续4分钟以上严重缺氧，就会导致脑细胞发生永久性损伤。” 疑问：剖腹产对孩子是否会造成不利影响？ 专家：呼吸道感染几率会增加 一般认为，剖腹产产下的孩子不如自然分娩产下的孩子更健康。近年来，国外许多研究也都指出，剖腹产与多动症、统合失调、免疫力低下甚至糖尿病有关。 对此，王琪表示，通过大量临床观察发现，经过剖腹产分娩的孩子将来发生上呼吸道感染和呼吸道疾病的几率会增加。 “这是因为剖腹产分娩的孩子没有经过产道的挤压，呼吸道里的液体很多，如果最初的呼吸道清理不恰当、不及时，可能就会让孩子患上‘湿肺症’，影响肺部功能日后的发育。至于剖腹产是否是多动症、统合失调等症的诱因，王琪表示，这些针对孩子的非常细微的性格上的、生理上的甚至品质上的影响还需要做更多的远期观察。这些观察比较困难，因为发生的差异很小，不容易被观察到。” 疑问：剖腹产对孕妇是否有长期影响？ 专家：长期影响需监测，短期子宫瘢痕妊娠风险大 王琪说，剖腹产对孕妇的远期影响需要长时间跟踪监测，目前国内对这方面的调研还刚刚开始。但在部分资料中，她也曾看到剖腹产对孕妇的一些较为长期的影响。子宫瘢痕妊娠就是其中之一。 子宫瘢痕妊娠通俗地说，就是曾经做过剖腹产手术的女性再次怀孕，胎儿恰巧着床在子宫的剖腹产瘢痕上。据资料显示，子宫瘢痕妊娠是一种比较罕见的现象，发生率大约在1/1800-1/2226之间。王琪介绍，子宫瘢痕妊娠给孕妇带来的风险是相当大的。一旦发生流产或终止妊娠，孕妇就有可能面临大出血，严重的需要切除子宫，甚至危及到孕妇的生命。“子宫瘢痕妊娠是目前妇产科大夫日益关注且重视的一种风险。” 除此之外，王琪补充，剖腹产还有可能造成腹壁的瘢痕子宫内膜异位症。“正常情况下，子宫内膜应该在子宫内种植，剖腹产手术过程中子宫内膜会有部分细胞脱落，种植在其他部位上，如果种植在子宫腹壁上就有可能发生腹壁的瘢痕子宫内膜异位症，随着每次月经来潮，腹壁的瘢痕子宫内膜异位症病灶也会红肿、增大，甚至还有明显的疼痛。这种情况下，有可能会出现不孕不育、月经失调等症状。” 王琪强调，剖腹产还有可能间接诱发乳腺炎。“剖腹产的妈妈腹壁有伤口，哺乳时，有些体位受到限制，造成哺乳困难。通常，剖腹产的妈妈都会采取卧位哺乳的姿势，此时孩子对乳头的含接就很差，有可能就会造成乳头破裂、乳头表面皮肤挫伤，使母乳喂养失败，甚至还有可能诱发乳腺炎。” 疑问：剖腹产和自然分娩,到底哪个更安全？ 专家：手术有风险 选择须谨慎 王琪说，尽管现在选择剖腹产的父母越来越多，但医生并不鼓励孕妇实施剖腹产。这不仅是因为剖腹产带有一定的风险性，还因为自然分娩有其得天独厚的优势。 “产妇在长达十几个小时的自然分娩过程中，体内会产生一些免疫物质和激素，像催产素可以使孕妇产生轻快感，这种感觉会在分娩过程中使产妇有鼓励感，增加分娩信心。另外，催产素还能促进子宫收缩，刺激初乳分泌。” 王琪表示，虽然剖腹产麻醉技术、镇痛技术的提高和改善使得妈妈在整个分娩过程中的疼痛得到了很大减轻，但剖腹产毕竟是一种手术，存在一定的手术风险和术后并发症的风险，因此当孕妇出于害怕产痛，害怕等待自然分娩而要求实施剖腹产时，医生一般会进行劝说，摆明利弊。王琪说，从数十年的一线经验来看，自然分娩终究还是比剖腹产更安全。来源：北京晨报 作者：孔瑶瑶

饮食治疗是妊娠期糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段控制血糖方法最重要的治疗。饮食治疗有什么作用？1）使孕妇体重合理增长。2）保证母体的营养需要、胎儿的生长发育。3）血糖保持平稳，不出现低血糖

1、什么叫妊娠期糖尿病？孕前没有糖尿病，或有潜在糖耐量减退，本次怀孕期间确诊的糖尿病就叫妊娠期糖尿病。国内妊娠期糖尿病的发生率大约为15%。2、妊娠期糖尿病对孕妇有什么影响？1）早期血糖异常易致胎儿畸形或流产2）羊水过多的发生率明显升高，羊水过多影响孕妇心肺，容易出现胎膜早破。3）出现尿路感染或念珠菌性阴道炎的几率明显增高。4）巨大胎儿的发生率增高，巨大胎儿分娩时易出现肩难产、新生儿易窒息、缺氧，产妇出现产道裂伤、产后出血、输血几率增大。5）巨大儿发生率高，需要剖宫产的几率增高。6）血糖控制不好易出现糖尿病酮症酸中毒，影响孕妇甚至胎儿生命。7）出现妊娠并发症如妊娠期高血压、子痫前期等严重并发症的几率增高3、妊娠期糖尿病对胎儿、新生儿有什么影响？1）胎儿畸形发生率高2）流产、早产发生率高3）血糖高影响胎儿肺部发育，即使足月也可出现胎肺不成熟，新生儿出生后呼吸困难，需儿科住院治疗4）新生儿低血糖、病理性黄疸的发生率高4、妊娠期糖尿病怎么治疗？包括饮食控制、适当运动、严密的血糖监测、胎儿监测、必要时使用药物治疗控制血糖，并发症监测、适时终止妊娠5、妊娠期糖尿病什么时候分娩比较好？1）血糖控制好而且无合并症，胎儿宫内状况良好，可怀孕到近预产期，未发动则需住院催产。2）血糖控制不满意或有合并症者应根据专科医师评估，适时入院分娩。6、妊娠期糖尿病都需要剖宫产吗？1）妊娠期糖尿病本身不需要剖宫产，大部分妊娠期糖尿病可以试产。2）血糖控制不好，有合并症者应根据专科医师评估，适时入院分娩。

自然流产是个令人心碎的话题，夫妇俩在就诊时，最多的问题就是：“我到底是什么原因流产的？”“流产是精子的原因还是卵子的原因？”“我们的检查结果都正常，下一步怎么办呢？”面对这些无解的难题，我试着和大家说说流产吧。 流产的病因很复杂且并不确定，在国内外指南和共识里，流产的病因大多归纳为： ①遗传因素 ②子宫结构因素 ③内分泌因素 ④免疫因素 ⑤血栓形成倾向 ⑥感染因素等 但事实上，除了夫妇或胎儿染色体异常，其它病因常常很难确定，而且临床检测的证据也不很充分，所以我们对病因的判断能力是有限的。因此基于现有的文献，和我们对自然流产的认识、以及处理经验，提供以下的咨询观点。 1 夫妇双方的染色体检查是第一步 如果夫妇一方是染色体相互易位或者罗氏易位携带者，胎儿染色体异常的风险较大，可能导致不孕不育、反复自然流产、生育畸形智低儿。 有些夫妇的染色体“异常”实为多态性变异，属于非病理性的改变。常见的有9号染色体臂间倒位、大Y染色体、D/G组染色体随体增加等。 2 为什么要做流产绒毛染色体的检查 目前对绒毛染色体的检查颇有争议，有的医生会认为，自然流产绒毛染色体非整倍体的发生是随机事件，已经发生流产了，检查绒毛染色体也不能改变本次流产的结局，何必多此一举。 自然流产的绒毛染色体非整倍体的发生率约50%，有了该检查结果，至少可以回答本次流产一半的原因。没有绒毛染色体检查的证据，医生常常无法回答关于本次流产原因的问题。 如果绒毛染色体异常，并且连续出现，就提示下次怀孕胎儿染色体异常导致的流产风险增加，无需太多其它原因检查，必要时可以建议做第三代试管婴儿（PGS）；如果绒毛染色体检查为正常核型，说明本次流产原因和染色体不相关，则需要考虑关注其它病因的检查。 3 内分泌原因也很重要 和流产有关的内分泌原因包括：甲减、胰岛素抵抗、肥胖、高泌乳素血症、卵泡发育不良和黄体功能不足等。因此，复发性流产的病因筛查包括这些指标。医生会建议患者减轻体重，建立良好的生活方式，纠正甲状腺功能和泌乳素水平，必要时促排卵和黄体支持。 4 子宫腔和内膜形态检查相对容易 对子宫腔和内膜形态的超声检查，可以在排卵监测的周期里同时进行。比较容易看出子宫畸形、内膜粘连、宫腔内息肉、子宫肌瘤等问题。 5 自身免疫和血栓倾向是进一步的检查 如果以上的原因都没有发现异常，才会进一步检查到自身免疫和血栓指标，包括一系列自身免疫抗体、凝血功能、易栓症的其它项目。除了确诊为抗磷脂综合征，这类检查不一定是确凿的诊断证据，可以参考。封闭抗体的检查存在很大争议，检测方法也不精确，只能做参考的参考。 自然流产是一个复杂性问题，很多推测的病因不一定有诊断的证据，在没有确凿证据的情况下，只能大体推测病因，进行检查和处理。有的患者只能一边试孕，一边等待好孕时机，或一边等待病因诊断的证据出现。

孕期体重管理的目标：将体重控制在一个合理区间内，避免体重过重或过轻，帮助减少孕期疾病的发生。孕期体重异常对母婴的危害：1、 孕前体重过重，可增加充血性心衰、非胰岛素依赖糖尿病、减少质量调整生命年， 巨大儿发生率增加；2、 孕期体重过重，增加妊娠期高血压发生率、增加难产和剖宫产率，胎儿宫内窘迫和新生儿窒息、晚期胎儿死亡、新生儿死亡风险增加；3、 孕期体重过轻，导致低出生体重儿、胎儿生长受限、早产儿增加。4、 孕期体重异常可影响到子代远期的健康：母体体重增长不足，子代远期可发生高血压、血脂异常、心血管疾病、胰岛素抵抗等；母体体重增长过多，子代远期可发生肥胖、代谢综合征、心血管疾病等。所以，孕期体重的科学管理对母婴健康有着重要的意义。孕期体重管理的三大干预建议：1、 膳食营养满足孕妇和胎儿的生理需要，保证孕期营养平衡；2、 适量运动产生的能量消耗可调节妊娠期体重增长；3、 建立良好的生活方式，纠正不良生活习惯。用BMI制定孕期体重增长目标孕前BMI：∠18.5KG/m2 体重过轻，建议孕期增长12.5—18KG孕前BMI：18.5—24.9 KG/m2 体重正常，建议孕期增长11.5—16KG孕前BMI：25.0—29.9 KG/m2 体重肥胖，建议孕期增长 5—9KG注：BMI== 孕前体重（体重） 身高(m）x身高(m)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常，不包括妊娠前已经存在的糖尿病。国内外有关 GDM的诊断标准和处置争议从未停止，不仅反映了 GDM诊断的重要性，更对 GDM的处置提出严峻的挑战。一、近年来 GDM诊断标准的变化 1. 2014年美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociation，ADA)指南的最新更新： GDM的诊断标准始于1964年O’Sullivan和Mahan的研究，几经演变后成为美国国家糖尿病资料组(National Diabetes Data Group，NDDG)标准和ADA标准，但该标准缺乏对妊娠结局的考虑。随后，由多个国家参与的高血糖与妊娠不良结局 (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome，HAPO)研究表明，妊娠24～32周时，即使孕妇血糖水平正常，母儿不良结局的发生风险也随血糖水平升高而增加，且多数合并症的发生无明显的风险阈值。基于此项研究结果，2010年国际糖尿病与妊娠研究组(International Association of Diabetes and Pregnancy StudyGroups，IADPSG)提出新的 GDM“一步法”诊断标准。2011年ADA建议采用IADPSG标准为 GDM的新诊断标准。 然而，美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)2013年3月发布报告指出：对采用 IADPSG诊断标准后，GDM发病率的快速增加以及过度诊断带来的相应医疗干预及医疗资源的投入表示担忧。NIH建议对GDM的诊断仍采用以往“两步法”。即在妊娠 24～28周时，先行口服50g葡萄糖耐量试验(OGTT，不需空腹)进行初筛，测定餐后1h血糖，如结果高于7.8 mmol/L，则再行空腹状态下口服100g OGTT。NIH认为，与“一步法”相比，50g葡萄糖口服不需空腹，更容易被孕妇接受;从更高的诊断界值开始治疗GDM，也可降低巨大儿、大于胎龄儿、肩难产的发生，并不增加小于胎龄儿的发生。对于以上争议，2014年ADA新指南指出：目前缺乏有力的证据证明 IADPSG“一步法”明显优于其他方法 ,考虑到许多其他影响因素尚未明确，如费用效益估算等，需更深一步的研究证明究竟采用哪种诊断标准更合适。 2. WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类： 尽管有许多不同的声音质疑IADPSG的标准在全球应用时的临床管理能力及带来的潜在问题，经过历时3年多的讨论，WHO官网仍在2013年8月推出了新的GDM诊断标准，这一新标准基本采纳了IADPSG标准，但将妊娠期空腹血糖(FPG)在7.0 mmol/L以上的妊娠妇女归类为糖尿病患者。 WHO新标准(孕24～28周时75gOGTT)：(1)FPG<5.1mmol/ L且1h血糖<10mmol/L以及2h血糖<8.5mmol/L，属于正常;(2)FPG为5.1~6.9mmol/L或1h血糖≥10mmol/L或2h血糖8.5~11.0mmol/L，属于GDM;(3) FPG≥7.0mmol/L或2h血糖≥11.0mmol/L，属于糖尿病。 3. 中国妊娠糖尿病诊断新标准——2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范： 卫生部全国医疗服务标准委员会在2011年7月公布的《妊娠期糖尿病诊断规范》中强调，首次孕期检查建议查FPG及时诊出孕前漏诊的糖尿病患者。基于我国地域广的特点，对于资源落后的地区没有条件对所有孕妇在24～28周或以后都进行75g OGTT，可以考虑妊娠24周以后先进行FPG检查，如果FPG≥5.1mmol/L，直接诊断GDM，FPG<4.4 75g="" fpg="">5.1mmol/L直接诊断GDM，是有待商榷的。对妊娠早期FPG 5.1mmol/L及以上的妊娠妇女，需要进行合理孕期营养和运动指导并随诊，妊娠24～28周应再进行FPG或75g OGTT以确诊或排除GDM。 同时，Zhu等的研究报告，依照中国卫生计生委新标准，2010至2012年来自全国13家医院的GDM患病率数据为17.5%。魏玉梅和杨慧霞对北京大学第一医院产科2005年1月至2009年12月期间分娩的、孕周≥28周且接受规范GDM筛查和诊断的非孕前糖尿病产妇14593例病历资料进行回顾性分析显示：在旧的诊断标准下，妊娠期高血糖发生率为8.9%，而调整后新的诊断标准下妊娠期高血糖发生率为14.7%。 近年来，国内外诊断标准的调整和更新，以及伴随而来的GDM患病率的增加，都在提示广大的临床医师重视GDM的规范化管理，以改善母儿结局。二、妊娠合并糖尿病管理中不容忽视的问题 (一)妊娠合并糖尿病患者血糖控制目标 妊娠期间孕妇的血糖控制目标更严格，GDM患者的血糖控制目标：空腹、餐前或睡前血糖≤5.3mmol/L，餐后2h血糖≤6.7mmol/L或餐后1h≤7.8 mmol/L;孕前1型或2型糖尿病妊娠患者的血糖控制目标：餐前、睡前及夜间3.3~5.4mmol/L，餐后血糖峰值5.4~7.1 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)尽可能控制在6.0%以下同时还要注意避免低血糖。 (二)医学营养管理 ——避免饮食控制过度 饮食控制是诊断GDM之后采取的第一步骤，大多数GDM孕妇经过饮食治疗和适当运动后血糖能够达标。《中国2型糖尿病防治指南》2013年版中指出妊娠期间的饮食控制标准：既能保证孕妇和胎儿能量需要，尽量维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低升糖指数的碳水化合物。 妊娠期高血糖的危害与孕妇血糖水平密切相关，但为了控制血糖而过度控制饮食的危害时常被忽视，过度限制饮食同样可能导致不良妊娠结局。妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要，这是控制高血糖孕妇医学营养管理的重要原则。孕期过度限制饮食，会导致饥饿诱发酮体产生。一项研究对GDM组和正常对照组每日摄入的热量进行分析，并在孕25~37周进行血糖及酮体检测。结果显示GDM组摄入的热量越少，酮体水平越高。 Rizzo等的研究表明，酮体的产生可对胎儿的智力及行为发展产生不良影响，孕期应避免过度节食以及酮症甚至酸中毒等情况发生。孕期营养不良，影响胎儿正常的生长及发育继而导致胎儿生长受限，低出生体重儿。而胎儿出生体重与成年后2型糖尿病的发生风险呈U字型相关。由此可见，孕期饮食控制和血糖控制二者的平衡对GDM都非常重要。因此控制血糖，减少巨大儿等不良结局，与合理的营养供给，避免胎儿生长受限和低体重儿的出生，以求达到平衡管理GDM。 (三)胰岛素治疗 孕前存在的糖尿病，很难单纯通过饮食管理将血糖控制达标，基本上都需要加用胰岛素。采取饮食控制联合胰岛素治疗在保证营养供给的前提可保证血糖水平达标。根据患者血糖水平选用胰岛素的剂型和剂量。 1.胰岛素治疗的时机：通过饮食和运动治疗而血糖不能达标时，应起始胰岛素治疗；《妊娠合并糖尿病临床实践指南》的指导是：GDM诊断成立后即开始饮食和运动疗法，饮食控制后反复出现酮症，增加热量摄入血糖又超标的时候;或开始饮食和运动疗法1周后血糖检测仍不达标时，即起始胰岛素治疗。Wong等分析了101例1型或2型糖尿病患者，结果表明，分娩大于胎龄儿的孕妇，其胎儿生长加速从中孕期开始。而Hammoud等对1型、 2型糖尿病、GDM孕妇的分析表明，分娩巨大儿组的胎儿头围/腹围的测定与对照组有显著差异，其胎儿生长加速均从孕中晚期开始。Mello等对1型糖尿病孕妇的研究表明，应尽早实现血糖控制，且孕中晚期空腹血糖低于5.3mmol/L(95mg/dl)，可避免大于胎龄儿的产生。 2.胰岛素治疗研究进展：人胰岛素和速效胰岛素类似物均可用于GDM患者。与短效人胰岛素相比，速效胰岛素类似物控制餐后血糖效果更佳，且减少胰岛素需要量，使用方便。李楠等进行的一项回顾性对照分析，评估了门冬胰岛素与人胰岛素对妊娠合并糖代谢异常患者的有效性和安全性。研究提示：门冬胰岛素在妊娠合并糖代谢异常孕妇中可较人胰岛素更快、更有效地控制血糖;同时明显降低低血糖事件发生。而在对分娩结局的影响方面，门冬胰岛素有优于人胰岛素的优势。近期，地特胰岛素也获得CFDA批准，是唯一可以用于妊娠合并糖尿病患者的长效胰岛素类似物，对于FPG增高的GDM或DM患者多了一项用药选择。一项纳入310例T1DM妊娠患者的随机对照研究表明，与中性鱼精蛋白胰岛素(NPH)比较，地特胰岛素能更好降低FPG，地特胰岛素治疗组在改善分娩结局方面也显著优于NPH组。 (四)口服降糖药治疗GDM的新进展 目前，我国CFDA没有批准任何口服降糖药物用于治疗妊娠期间的高血糖。但是，由于胰岛素的价格相对昂贵，使用方法又较为复杂，在农村地区不易被接受，从而使广大农村地区妊娠妇女的高血糖难以控制，母儿不良结局较多。这种情况下，如果有安全的能够简单使用及便宜的口服药物，则会对这类地区的妊娠合并糖尿病控制起到巨大的作用。新西兰奥克兰国家妇产医院于2008至2013年发表了临床随机对照研究的系列结果，验证了二甲双胍对胎儿短期和长期均无有害作用。Rowan等入组了751例20~33周单胎妊娠已符合胰岛素临床使用标准的妊娠妇女，分别采用二甲双胍和胰岛素治疗，收集妊娠妇女和胎儿的围生数据，到2011年已经跟踪随访子代2年，并将进一步追踪到产后7~9年。目前的数据可做以下结论：二甲双胍对子代是安全的，可以选择二甲双胍用于妊娠期控制血糖，尤其是对于不便使用胰岛素的情况。美国、加拿大等国也批准格列苯脲用于GDM的血糖管理，但是目前仍缺少长期临床安全性的证据，其使用需要进行充分的获益风险评估。 随着GDM新的诊断标准的实施、GDM的患病率增加，对于我国这样一个人口众多、贫富差距比较大的国家来说，GDM患者的合理管理，兼顾血糖控制及妊娠结局，减少围产期并发症的产生，成为摆在广大临床工作者面前的难题。要注重早孕期检测FPG，排查漏诊的糖尿病。对于确诊GDM患者要注重加强生活方式干预及饮食管理，同时也要避免孕期过度限制饮食影响胎儿发育。单纯饮食控制不能达标的时候，要及时起始胰岛素治疗。妊娠期间的胰岛素治疗需求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌，力求达到有效、安全、方便。对于中国广大农村地区及不方便使用胰岛素治疗的地区，二甲双胍可能是GDM和2型糖尿病患者孕期控制血糖的新选择。有GDM病史的孕妇，将来发生2型糖尿病的风险明显增多，所以，强调要重视GDM产后的随访以及保持健康生活方式。 来源：杨慧霞 北京大学第一医院妇产科，中华糖尿病杂志 【注】孟化，医学博士后、主任医师、副教授、研究生导师，首都医科大学附属北京友谊医院微创外科专家。擅长胃肠肿瘤手术、肥胖微创减重手术、糖尿病手术、食管反流手术等疾病。每周二下午北京友谊医院专家门诊。 孟化博士个人网站：www.menghua.org 更多精彩文章，订阅公共微信“孟化医学在线”。关注微信号搜索“menghuayixuezaixian”，查找公众号“孟化医学在线”